El Glaucoma

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El Glaucoma

El glaucoma es un grupo de enfermedades visuales que tienen en común la degeneración progresiva del nervio óptico;  si no se controla, puede producir secuelas importantes en la visión. Entre los factores que causan esta degeneración, el más conocido y sobre el que se puede actuar hoy en día es la presión intra ocular (PIO).

La presión o tensión intraocular está determinada por el equilibrio entre la producción de humor acuoso por el cuerpo ciliar y su eliminación a través de los poros de la malla trabecular, especie de filtro situado en el ángulo írido corneal. Cuando dicho equilibrio se mantiene, la presión intraocular es normal y puede oscilar a lo largo del día entre 10 y 20 mm  Hg.

Las causas que pueden producir un glaucoma son: aumento de la secreción de humor acuoso; bloqueo del ángulo írido corneal, que impide la llegada del humor acuoso a la malla trabecular; o bloqueo de esta malla, que no permite la salida del humor acuoso hacia el torrente circulatorio.

En cualquiera de estos casos, se produce un aumento de la presión intraocular, que provoca la compresión de los vasos sanguíneos y las fibras nerviosas. Si este aumento de la presión es importante y prolongado, se produce un aplastamiento de las fibras a nivel de la papila del nervio óptico (que es la parte más débil), seguido de una destrucción de las mismas con la consiguiente pérdida de visión y campo visual. 

EL GLAUCOMA NO CONDUCE NECESARIAMENTE A LA CEGUERA.

EL GLAUCOMA PRODUCE PÉRDIDA VISUAL TAMBIÉN EN ESTADIOS INICIALES.

EL MEJOR TRATAMIENTO ES EL DIAGNÓSTICO PRECOZ.

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Tipos de glaucoma

El glaucoma se puede clasificar según la apertura del ángulo iridocorneal (glaucoma de ángulo abierto y de ángulo cerrado), según su origen (primario y secundario) y según su momento de aparición (congénito, infantil, juvenil y adulto).

No obstante los glaucomas más comunes son:

Glaucoma de ángulo abierto

El glaucoma crónico simple o glaucoma crónico de ángulo abierto es una enfermedad crónica que afecta al nervio óptico, que conduce la visión desde el ojo hasta el cerebro.  Por tanto, la afectación del nervio óptico se traduce en una pérdida progresiva de la visión.  Se trata de una enfermedad, a veces hereditaria, y otras veces relacionada con el envejecimiento, en la que se produce un aumento en la presión del ojo por existir un daño en la estructura por la que se elimina el humor acuoso, líquido que es producido por el propio ojo y que es necesario para el bienestar del mismo. 
Este aumento de la presión ocular daña el nervio óptico que está formado por fibras nerviosas (neuronas similares a las del cerebro) que conducen la información desde la retina, donde se forma la imagen, hasta el cerebro, donde se procesa.  La pérdida de fibras nerviosas por el aumento de presión se traduce en una pérdida progresiva del campo de visión, afectándose primero la visión periférica, y mucho después la visión central.  Es por ello por lo que la enfermedad no da síntomas hasta que la pérdida de visión es importante. Por ello muchas veces, se empieza a notar cuando la visión periférica está ya muy reducida, y el paciente refiere ver «como a través de un tubo» («visión en escopeta«). Si la enfermedad progresa más puede conducir a la ceguera irreversible.
Al igual que las neuronas del cerebro, las fibras nerviosas del nervio óptico no se regeneran, y por tanto, cuando mueren, ya no son recuperables.  Es pues muy importante la detección temprana de la enfermedad para poder tratarla a tiempo, antes de que el daño producido sea importante.  Para ello, es necesario acudir al oftalmólogo en cuanto se detecte cualquier problema, o de forma rutinaria a partir de los 40 años para controlar la tensión ocular.
El glaucoma crónico simple sólo lo puede diagnosticar el oftalmólogo mediante una exploración minuciosa del ojo que incluye tomas repetidas de tensión ocular y campimetrías.

Glaucoma de ángulo cerrado

El glaucoma agudo o de ángulo cerrado es una patología en la que se produce un aumento brusco y muy importante de la presión del ojo,  cursando generalmente con enrojecimiento del ojo, intenso dolor del ojo y de la cabeza, e incluso a veces náuseas y vómitos. 
Se produce por un cierre del ángulo, es decir, de la estructura por la que se elimina el humor acuoso, líquido que es producido por el propio ojo y que es necesario para el bienestar del mismo.  La continua producción del humor acuoso y su imposibilidad de eliminación hace que el líquido se acumule y eleve de forma importante la tensión del ojo.  Esto puede producirse en el seno de un glaucoma crónico de ángulo estrecho (en donde existe una predisposición al cierre angular por la anatomía de ese ojo en particular), o como consecuencia de inflamaciones oculares repetidas mal tratadas, tratamientos prolongados con corticoides, cataratas de muy larga evolución no intervenidas u otras muchas causas.
Lo más importante es el tratamiento precoz para bajar la tensión del ojo.  Un episodio aislado de elevación de la tensión, en muchos casos no tiene consecuencias graves, pero siempre hay que estudiar la causa.  Episodios repetidos de glaucoma agudo generalmente ocurren en el seno de un glaucoma crónico de ángulo estrecho, y pueden tener consecuencias muy graves e incluso la ceguera, porque el aumento de tensión mantenido daña al nervio óptico y puede afectar gravemente la visión.

Glaucoma normotensivo

El glaucoma normotensivo , también llamado de tensión normal o glaucoma de baja tensión es un tipo de glaucoma que se produce cuando la presión intraocular del ojo (PIO) se encuentra dentro de los niveles considerados estadísticamente normales de forma permanente (por debajo de los 21 mmHg) y, aún así, las fibras del nervio óptico secundario aparecen dañadas y se produce pérdida del campo visual. Las causas de esta enfermedad son desconocidas y pueden ir desde factores hereditarios a problemas vasculares o cierres intermitentes del ángulo de drenaje del humor vítreo o al uso de esteroides que pueden haber provocado una subida de la presión intraocular transitoria y daño en el nervio óptico y en el campo visual. En otros pacientes la salud de su nervio óptico está tan comprometida por diversas causas (por deterioro estructural o por deterioro metabólico) que, incluso una presión intraocular que se mantenga dentro de niveles considerados normales les puede resultar nociva. 

Al igual que en los tipos de glaucoma más comunes, el diagnóstico del glaucoma normotensivo debe ser lo más precoz posible para evitar daños mayores e irreversibles en el nervio óptico, ya que esta patología no suele presentar síntomas hasta que ya se ha producido una pérdida de campo visual.  El aspecto del nervio óptico de los pacientes con glaucoma normotensivo es similar al de los pacientes con otros tipos de glaucomas relacionados con presiones intraoculares elevadas, aunque, en ocasiones, se puede observar la presencia de hemorragias en la parte visible del nervio óptico (papila).

Es mas común en ancianos, ancestros asiáticos, componente genético probable, miopes, y mujeres. En estos casos los especialistas suelen optar por tratamientos de glaucoma dirigidos a bajar aún más la presión intraocular porque un nervio óptico que ya está débil o dañado no suele soportar una PIO dentro de los niveles estadísticamente normales y menos una PIO elevada. 

Glaucoma congénito

Bajo el término de glaucoma congénito se consideran una serie de enfermedades, la mayoría de origen hereditario, que se caracterizan por existir una anomalía ocular en el nacimiento responsable de un aumento de la presión intraocular (PIO). El glaucoma congénito engloba a varios subtipos de glaucoma. Su gravedad varia dependiendo de la edad de aparición, la agresividad de la enfermedad y de la presencia de malformaciones asociadas. Este tipo de glaucoma es de los que tienen un pronóstico más grave, sin embargo no se debe pensar que se asocia irreversiblemente a la ceguera. No obstante, los afectados deben seguir un control oftalmológico adecuado durante toda su vida.
Si bien su frecuencia es baja, el glaucoma congénito es uno de los tipos de glaucoma más temidos. Esto se debe principalmente a que afecta a niños y, además, por la propia severidad de la enfermedad. Vamos a describir brevemente algunos de los conceptos básicos de este tipo de glaucoma.
La etiqueta de glaucoma congénito engloba a diversos tipos de glaucoma que aparecen en la primera infancia. Por ello es conveniente conocer que no todos los afectados tienen exactamente el mismo tipo de glaucoma, además su agresividad y la visión potencial que el niño podrá alcanzar también pueden ser diferentes.
El subtipo de glaucoma congénito más frecuente es el glaucoma congénito primario. En este caso la anomalía del desarrollo afecta únicamente a las vías de drenaje del humor acuoso, es decir, no se han desarrollado correctamente las zonas del ojo por donde se produce la salida del líquido que permite el correcto funcionamiento del mismo. Sin embargo, aunque la alteración inicial se limita a esta zona, la elevación de la presión intraocular en un ojo que se está desarrollando va a producir otros problemas. Entre ellos destacan la pérdida de la transparencia normal de la córnea y el crecimiento exagerado del ojo. En la mayoría de los casos la enfermedad es bilateral, aunque no siempre la agresividad de la enfermedad es igual en los dos ojos. Si el niño no es tratado o el tratamiento fracasa, la evolución de la enfermedad va a conducir a un ojo ciego, muy grande y con un gran adelgazamiento de la capa externa del ojo (de color blanco y que se denomina esclera). La coloración de estos ojos es además violácea, ya que a través de la esclera se transparenta la capa vascular subyacente (la coroides) y la córnea puede volverse blanquecina. Este cuadro se denomina buftalmos.

Pronóstico. Desgraciadamente, los datos globales de los que disponemos no se pueden trasladar a los casos individuales, ya que el pronóstico está condicionado, tanto por la propia enfermedad, como por las complicaciones que se asocian a las cirugías que se deben realizar. Se debe tener en cuenta que estos niños deberán mantener un seguimiento oftalmológico adecuado durante toda su vida, e incluso en aquellos cuya presión se controla con las cirugías iniciales puede ser necesario realizar nuevas cirugías a lo largo de su vida adulta. En general, el pronóstico es peor cuanto más precoz sea la aparición de la enfermedad. Aproximadamente un 80% de los niños alcanzan la vida adulta  con  una buena visión en al menos uno de los ojos.

Las causas por las que a veces la visión no es buena son múltiples. Por un lado, a veces la enfermedad es más agresiva en uno de los ojos, en otros casos la presión se controla pero el desarrollo de la visión en uno de los ojos no es buena (ojos ambliopes-ojo vago) y, finalmente, en algunos casos pueden aparecer complicaciones oculares como desprendimientos de retina, cataratas o inflamaciones, que pueden asociarse tanto al propio glaucoma congénito como aparecer como complicaciones quirúrgicas.

Otros tipos de glaucoma infantil. Existen muchos otros tipos de glaucoma infantil. Algunos de ellos aparecen  asociados a otras malformaciones oculares (por ejemplo, el síndrome de Peter o la  aniridia,) o que afectan a otros órganos del cuerpo (por ejemplo el síndrome de Rieger o el síndrome de Sturge-Weber). Otros son glaucomas secundarios a traumatismos, cataratas congénitas, infecciones en el embarazo, etc. Sin embargo, en los síndromes plurimalformativos más frecuentes  la aparición del glaucoma no suele ser en los primeros años de vida.

El tratamiento de estos casos depende del tipo de malformaciones oculares que se asocien. Igualmente, el pronóstico visual depende no sólo del control de la presión intraocular, sino de la repercusión de las malformaciones asociadas


Otros tipos de glaucoma

Existen más tipos de glaucoma de los aquí expuestos, por ejemplo:
– Glaucoma pseudo exfoliativo
– Glaucoma neovascular
– Glaucomas hiperbáricos
– Glaucoma asociado a miopía magna, etc

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Tratamientos del glaucoma

El glaucoma es una enfermedad crónica cuyo tratamiento a día de hoy se centra en la disminución de la PIO y que en función del grado de avance de la enfermedad y situación del paciente puede enfocarse desde un punto de vista farmacológico y/o quirúrgico.

Tratamientos farmacológicos

Existen diferentes tipos de medicamentos antiglaucomatosos en función de su mecanismo de acción:

Derivados de las prostraglandinas. Aumentan el drenaje uveo-escleral. Ej. Latanoprost, Travatoprost.

Betabloqueantes. Disminuyen la producción de humor acuoso. Ej. Maleato de timolol, Betaxolol.

Simpaticomiméticos. Inhiben la producción de humor acuoso por disminución del riego sanguíneo a nivel ocular. Ej. Brimonidina.

Inhibidores de la anhidrasa carbónica. Reducen la formación de humor acuoso al disminuir la formación de bicarbonato. Ej. Dorzolamida, Acetazolamida.

Parasimpaticomiméticos. Aumentan el drenaje por el trabéculum. Ej. Pilocarpina.

Hiperosmóticos. Aumentan la presión osmótica plasmática en relación a la existente en humor acuoso y vítreo provocando la salida de agua del ojo lo que produce un descenso rápido de la PIO. Ej. Manitol, Glicerol.

Generalmente se recurre a las asociaciones de colirios:

  • Interesa que tengan mecanismos de acción complementarios.
  • Hasta tres fármacos
  • Existen asociaciones comercializadas, Ej. Cosopt, Xalacom, Duotrav.
  • Mejoran el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

Tratamientos quirúrgicos

Cirugía Laser

Trabeculoplastia. Se utiliza a menudo para tratar el glaucoma de ángulo abierto. En la trabeculoplastia con láser de argón (ALT), un láser de alta energía se apunta a la malla trabecular para abrir áreas en estos canales obstruidos. Estas aberturas permiten al líquido circunvalar los canales de drenaje y salir fuera del ojo.

En la trabeculoplastia de láser selectivo (SLT) un láser de baja energía trata células específicas en la malla trabecular. Debido a que sólo afecta a determinadas células sin causar daños a tejidos colaterales, SLT puede ser repetido.

Iridotomia de láser periferico. Se utiliza con frecuencia para tratar el glaucoma de ángulo cerrado, en la que el ángulo entre el iris y la córnea es demasiado pequeño y bloquea el flujo de líquido del ojo. El láser crea un pequeño orificio en el iris para permitir el drenaje de líquido. 

Ciclofotocoagulación de láser YAG. Es usado generalmente para tratar glaucoma de ángulo abierto más agresivos o avanzados que no han respondido a otras terapias. Un láser se dirige al cuerpo ciliar productor de líquido del ojo. Esto ayuda a disminuir la producción de líquido y a reducir la presión del ojo. Múltiples tratamientos son a menudo necesarios. 

Fotocoagulación panretinal esparcida. Es un procedimiento con láser que destruye los vasos sanguíneos anormales en la retina los cuales están asociados con glaucoma neovascular.

Cirugía filtrante

Se utiliza en aquellos casos en que el tratamiento médico o con láser no ha sido suficiente para controlar la enfermedad. Consiste en generar quirúrgicamente una nueva vía de drenaje del humor acuoso con la consiguiente disminución de la presión intraocular.

Trabeculectomía. Es la técnica más usada a nivel mundial. Utilizando los tejidos del ojo se genera una válvula, que permite el escape de líquido intraocular

Esclerectomía profunda no perforante. Se facilita la salida del humor acuoso desde la cámara anterior del ojo al espacio subconjuntival, a través de una membrana natural (la denominada ventana trabéculo-descemética). De esta manera se logra una disminución de la presión intraocular de manera más fisiológica y con menores complicaciones que la trabeculectomía..

Viscocanalostomía. La diferencia con la trabeculectomía es que no se realiza escleroctomía, en cambio la pared interna del canal de Schlemm y la membrana de Descemet actúan como canales del flujo lo que reduce el riesgo de hipotonia postoperatoria.

Goniotomía. Es usada en el tratamiento del glaucoma congénito. Se trata de un procedimiento donde se realiza una incisión directamente sobre la zona de filtración del ojo, el trabéculo, que en estos pacientes no está bien desarrollada , para facilitar la salida del humor acuoso.

Dispositivos de drenaje

Se trata de una cirugía de glaucoma donde se inserta un dispositivo o válvula que conecta el espacio intraocular mediante un tubo al espacio subconjuntival con un reservorio o plato.

Esta cirugía se indica en aquellos ojos donde no es posible realizar la cirugía de drenaje habitual, ya sea trabeculectomía o esclerectomía no perforante, porque el estado de la conjuntiva o del ángulo no lo permita.

El tubo del dispositivo de drenaje se puede colocar en cámara anterior, cámara posterior (si el paciente está operado de catarata), o en cámara vítrea si ha sido vitrectomizado

El ascenso del humor acuoso por el tubo es debido a la tensión superficial del mismo. El flujo de salida de todas las válvulas es constante, por ser un capilar.

La principal complicación es la obstrucción del tubo así como la exposición del tubo y/o del plato.

Existen diferentes dispositivos: Válvulas (de Ahmed, Molteno, Baerveldt), Mini Express, dispositivo Mini V.

SIGUE ESTRICTAMENTE LOS TRATAMIENTOS PRESCRITOS.

EL 4% DE LOS PACIENTES CON GLAUCOMA NO CUMPLE SUS TRATAMIENTOS Y MUCHOS OTROS NO ACUDEN A LAS REVISIONES CON EL OFTALMÓLOGO.

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